دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

گزارش خطاهای پزشکی


دفعات تکمیل فرم: 4 بار
کد رهگیرى این فرم: P17-F17-U0-N72733          
[ چاپ فرم ]
:: مشخصات گزارش دهنده خطا (درصورت تمایل تکمیل شود)

1 (نام و نام خانوادگی ، تحصیلات ، سمت)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: 1- مشخصات بیمار(درصورت تمایل تکمیل شود)

2 نام و نام خانوادگی بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 سن و جنس بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 تاریخ بستری بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 نام بخش بستری بیمار:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 تشخیص بستری:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: 2- نوع خطا

7
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
:: 3- حیطه خطا

8
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
:: 4- تاریخ و مکان وقوع خطا

9
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: 5- تاریخ گزارش خطا و نوع شیفت

10
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: 6- شرح خطا
لطفا به شکل خلاصه و دقیق توضیح دهیدکه خطاچگونه اتفاق افتاده است .
11
:: 7- علل بروز خطا
به نظر شما چه عواملی زمینه ساز بروز خطا بوده اند؟
12
:: 8- اولین اقدامی که پس از خطا انجام شده ؟

13
:: 9- راههای پیشگیری از خطا
چگونه می توان از تکرار و بروز مجدد این خطا جلوگیری کرد ؟
14
:: 10- عوارض و پیامدها
آیا این خطا عوارض و پیامدی برای بیمار داشته است ؟
15