" فـرم گزارش خوداظهاری خطا "
مشخصات گزارش دهنده خطا (درصورت تمایل تکمیل شود)
نام و نام خانوادگی: تحصیلات: سمت:
1- مشخصات بیمار (درصورت تمایل تکمیل شود) :

نام و نام خانوادگی : سن و جنس:

تاریخ بستری :
نام بخش :

تشخیص بستری :
2- نوع خطا :
3- حیطه خطا :
4- تاریخ و مکان وقوع خطا : 5-تاریخ گزارش خطا و نوع شیفت:
6- شـرح خطا (لطفابه شکل خلاصه و دقیق توضی دهید که خطاچگونه اتفاق افتاده است) :

7- علل بـروز خطا
(به نظر شما چه عواملی زمینه ساز بروز خطا بوده اند):


8- اولین اقـدامی که پس از خطا انجام شده ؟

9- راههای پیشگیـری از خطا (چگونه میتوان ازتکرار و بروز مجدد این خطاجلوگیری کرد؟):
10- عوارض و پیامدها
(آیا این خطا عوارض و پیامدی برای بیمارداشته است؟)
*